许多门诊患者对超声发现的小结节(低回声灶)非常揪心,总希望通过服药或按摩把结节全部消灭才安心。其实在我们医生看来,一些小的结节是可以观察的,即使长期存在,只要体检及影像检查没有可疑因素,结节也没有变化,也可以与其“和平共处”。就像我们皮肤都有一些黑痣一样,大家可能对“恶性黑色素瘤”不熟悉,所以对黑痣非常放心,不去要求全部切除或激光点痣。其实“恶性黑色素瘤”是比乳腺癌更为凶险的一种恶性疾病。但尽管如此,医生也不会建议切除所有黑痣,因为要有的放矢才符合常理。同样,乳腺结节也是看具体情况,如果医生认为可以观察,以观后效的,大家还是稍安勿躁,定期追踪检查就好。当然,因为观察的病例一般都没有活检,所以并不能完全排除恶性的诊断,只是根据现有证据判断,符合恶性特征的细节不多。所以才需要多次复查,才能即减少损伤,又尽量减少漏诊。不能只记住医生说的前半句“不用手术”;而忘了后半句“定期观察”。
因为电子邮箱和手机号码都更换了,好大夫密码忘记以后一直没法登陆,今天才再次找到途径登陆。Iamback!呵呵。最近有两位乳腺癌的病人被我们及时诊断,有点感想,发布一下。一位(甲)是肿块不明显,触诊腺体局部增厚,较硬。但超声初诊未见异常,好像仅报告了BI-RADS2级,钼靶BI-RADSIII级,提示有不对称致密影,没有钙化灶。腺体紊乱等,没有更多提示。后面出现乳头少量溢血,复诊。年轻医生感觉有问题,请我会诊。我体检之后认为中年女性,肿块不典型,比较弥散,但质地较硬,合并溢血,要警惕乳腺癌,原位癌可能性较大,当即收入院。查乳管镜见多条乳管内有红白相间新生物堵塞乳管,术中冰冻报告仅仅报告非典型增生,不过我们没有大意,最终石蜡报告为粘液腺癌及导管原位癌。另一位(乙)是定期复查的门诊病人,去年三项检查:医生体格检查、超声、钼靶均无明显异常。遵嘱一年一次乳腺体检,触诊发现左乳一枚直径1厘米大小肿块,淋巴结阴性。超声发现一枚实性肿块,描述无特殊,BI-RADS4级。钼靶发现问题:肿块周围呈毛刺样改变,BI-RADSIVC级。结果手术证实为早期浸润性癌,癌灶直径仅约5毫米。回顾这两位病人,甲是辅助检查一直没有特殊提示,只是乳管镜才有异常发现的“不典型”癌症病人。当然其冰冻切片报告阴性,应该属偶发事件,与病理医生个人经验有关。以往也有过类似的病人,可能是原位癌的病变较为弥散,超声检查难以发现不局限的质地与周围组织相差不大的病灶,所以超声容易漏诊;但部分病人钼靶有沿导管分布钙化灶的表现。甲此次表现为乳头溢血,若没有溢血,仅凭触诊发现有局部增厚,组织质地较硬,也不容忽视,所以不能仅凭影像检查决定是否需要手术活检。既往我曾仅凭体格检查有怀疑,尽管B超、钼靶都没有问题,最终活检证实为原位癌的病人。乙是坚持定期检查获益的患者。去年体检及影像检查无异常,今年本以为例行检查,没有任何思想准备。半月后还有预约的事情要处理。但当时我们发现新生的可触及的实性肿块,建议切除活检。患者初步反应是不行,我没有时间、没有思想准备。但我在门诊帮她分析,1、这个肿块是实性的,而且摸得到的,不切除是消不了的。2、切除肿块可以明确诊断。3、切除后两个情况。如果是良性的肿瘤,不影响半月后的事情;如果是恶性问题,则提前半月到二十天处理问题。她稍做思考,接受了我们的建议。手术结果是早期癌,癌灶只有5毫米左右,这样她就赢得了战胜乳腺癌的时间,无论在治疗效果、手术方式、化疗方案、经济代价等各方面,都有意义。在工作中,我们不做只读报告的医生,我们重视自己的体格检查。所以,我在门诊常常要呼吁门诊病人,要有耐心等候医生的检查。现在社会让人浮躁、急躁。但您是来看病的,如果医生都还有耐心一步一步询问病史、体格检查按部就班地工作,您有必要比医生还急躁吗?跑过来就说“我就要开一份B超单,快点帮我开一份吧,B超那边排队要等好久”,这样您就错过了一个同样重要的检查——医生的体格检查。所以,看病不要太急躁,希望医患能有充分的沟通并要有足够的信赖,这样才能给自己一个机会,给医生一个机会,减少误诊、漏诊。其次,希望大家有一个定期体检的意识。乳腺癌筛查指南订得很详细,没有问题的情况下,30岁以上每年进行一次乳腺体格检查;35岁以上40岁以下,每年一次乳腺体格检查+超声检查,此期间做一次钼靶检查做基线对照;40岁及以上每年一次乳腺体格检查+超声检查+钼靶检查。注意,有问题随时去医院检查。这样,我们才能提高乳腺癌的早期诊断率,相应地,无病生存时间、总生存率等治愈效果才能提高。本文系朱钢医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
模仿微博,简短发言。近来门诊班上得多了,总感觉大家对自己的症状与医生关注的不一致。大家来就诊时,特别强调哪里哪里疼痛,而忽视了乳腺里是否有肿块。实际上肿块才是大家最应该注意的。乳腺疼痛多数是增生引起的,无需手术;而可触及肿块,一般实性的都需要手术治疗。建议大家在月经干净后1周左右自己检查乳腺,注意用手按,感觉是否有肿块,有可疑肿块,请到医院检查。
饮食预防乳腺癌,不可不知的9件事儿 2015-12-11 医学界肿瘤频道 现代医学研究表明:引起乳腺癌的原因是多方面的。就“吃”而言,科学的选择可以帮助我们远离乳腺癌。 来源:复旦大学肿瘤医院 长期进食过多的动物脂肪、动物蛋白,进食过多的高热量食物,使机体营养过剩而导致肥胖是诱发乳腺癌的原因之一。 (1)避免高脂饮食: 研究发现,癌细胞最初处于“起始”状态,只有当其受到“刺激”以后,才能迅速增值而发病。高脂肪饮食是乳腺癌的促发“刺激剂”,长期大量摄取脂肪,可使机体产生大量类雌激素及前列腺素样物质,这类物质过量可刺激肿瘤的发生及增长。大量摄取脂肪,还可使机体发胖和免疫功能降低,使癌症有可乘之机。因此,少吃油炸食品、奶油、奶酪及各种甜食,控制脂肪的摄取,避免肥胖,提高机体免疫机制和抗病能力,可有效减少乳腺癌的发生。 (2)少食含动物性雌激素食品: 乳腺组织是雌激素的“靶”组织。身体内雌激素的水平过高,雌激素与孕激素的平衡失调,都会导致发生乳腺癌。我们每天的食物当中包括肉、蛋、奶、鱼类。我们也经常会光顾各式各样的洋快餐店去吃炸鸡和汉堡。而现今许多食物中都被检出含有雌激素成分或类似雌激素的成分。也就是说,我们每天都在不知不觉地摄食这些含有雌激素成分的食物。大量进入乳腺组织的雌激素就会在乳腺组织中引起各种反应,其中就包括使乳腺组织增生。最终,就有可能导致乳腺癌的发生。 (3)多吃水果和蔬菜: 新鲜的蔬菜水果是维生素C的最主要来源,而维C是强抗氧化剂,对乳腺细胞有一定的保护作用。 加拿大国家癌症研究会综合12项研究资料认为,新鲜的蔬菜水果对不同年龄段妇女都有抗乳腺癌作用。卷心菜、花椰菜、球穿甘蓝等十字花科蔬菜防癌效果最好,它们含有吲哚化学成分,能促使雌激素在体内被代谢和清除。卷心菜能使雌激素代谢灭活的速度增快50%,绿花椰菜(如西蓝花)中的萝卜硫素可刺激人体细胞制造抗癌酶。绿色和橙色的蔬菜水果还富含胡萝卜素,具有抑制和杀灭癌细胞的作用。其他如食用菌类、海藻类、大蒜、西红柿、橘类和浆果类的水果也有助于乳腺癌的预防。 (4)增加豆制品的摄入: 豆类食物中含有丰富的植物雌激素,是一种类似人体雌激素的化合物,可以抑制体内“激素依赖性致癌物质”对乳房的致癌作用。动物实验发现,进食大豆饮食多的动物,其乳腺癌发生率可下降65%。上海的研究资料发现,豆制品摄入量高的女性,乳腺癌发生的危险率可降低30%。 (5)多吃“白肉”,少吃“红肉”: 来自27个国家妇女乳腺癌的调查发现,乳腺癌低发的国家妇女每天吃鱼类海产品(白肉)较多,鱼类中不仅富含抑制癌细胞增长的ω-3脂肪酸,还包括丰富的维生素A和维生素D,这些都有利于降低乳腺癌发生。而猪、牛、羊等肉类被称为“红肉”其中含有较高的饱和脂肪酸,会产生大量类雌激素及前列腺素样物质,增加患乳腺癌风险。 (6)食用油的优化选择: 经常摄入单不饱和脂肪酸能降低患乳腺癌风险。比如橄榄油所含的鲨烯能抑制乳腺上皮细胞异常增生,是很好的抗癌成分。最新研究发现,每天食用1次以上橄榄油的女性,乳腺癌发生率比其他女性低1/4,以橄榄油为主要食用油的地中海地区,女性乳腺癌发生率非常低。花生油、玉米油、菜籽油、豆油中都含有大量不饱和脂肪酸。另外,许多人不太熟悉的亚麻油也是非常好的食用油,因为亚麻籽中的木酚素和ω-3脂肪酸可以帮助预防乳腺癌。 (7)远离保健品: 保健品中的雌激素是一把双刃剑,它能延长女性的“青春期”,也能导致乳腺导管上皮细胞增生,甚至发生癌变。据国外报道,使用化学雌激素后,28%的人有发生乳腺癌的可能。口服含雌激素的药物、丰乳液及某些化妆品中的雌激素经皮吸收,都会对乳腺癌的发病和发展有一定的影响。 (8)控制饮酒: 每日饮酒1杯或1杯以上者,乳腺癌危险性比很少饮酒者增高10%以上。喝酒越多,患乳腺癌的概率就越高。目前认为,酒精可刺激脑垂体前叶催乳素的分泌,而催乳素又与乳腺癌发生有关。因此,女性尤其是绝经前后的女性,应戒酒或少饮酒。 (9)控制饮酒: 还有不少食物有一定的防癌作用。比如,红薯中含有抗癌物质去氢表雄酮;大枣可以抑制乳腺癌细胞的形成;大蒜对乳腺癌细胞的形成有明显的抑制和杀灭作用等等。此外,应减少咖啡、可可、巧克力的摄入,这类食物中含有大量的黄嘌呤,黄嘌呤可促进良性乳腺增生,而良性乳腺的增生与乳腺癌发生是否有关尚无定论。 总之,预防乳腺癌的最佳饮食习惯:少吃高脂食物、少吃含雌激素的食物、远离保健品、控制饮酒、合理均衡饮食、食用大豆制品、多吃水果、多出新鲜蔬菜。 本文选自复旦大学附属肿瘤医院外科名誉主任、终身教授,上海市乳腺肿瘤临床医学中心主任沈镇宙教授主编的《关爱 自信——沈镇宙教授谈乳腺癌》一书。
南海妇幼保健院乳腺外科成立至今,医院领导十分重视科室发展,在人才引进、设备投入、政策引导等方面予以大力支持,近几年取得快速成长,在乳腺外科各个领域均开展了业务,并积极承担南海区妇女乳腺癌筛查任务,连续四年坚持送医下乡,为南海区妇女的健康尽心尽力。南海妇幼保健院乳腺外科近年业务不断拓展,在乳腺良性疾病方面,对处于亚临床期(即没有感觉又摸不到)的病灶进行定期追踪监测;对有活检指征的病灶用B超或钼靶三维定位进行活检,明确病灶性质。因为医院的定位,我科接触大量的育龄妇女,面对她们,我们除了眼中有病灶以外,依然把乳腺的美丽与健康放在心上,所以我们在处理乳腺良性疾病的时候,尽量减少在乳腺表面留下明显的疤痕。通过一定的技术手段,在不影响治疗效果的前提下,尽量让疤痕隐蔽、缩小,我们开展了超声引导下乳腺Encor真空辅助活检术、乳腺脓肿微创置管引流术、乳腺(巨大)肿瘤小切口辅助Encor真空辅助切除术。通过技术手段的提升,使治疗与美丽可以兼顾。较小的良性肿瘤通过Encor真空辅助手术,一侧乳腺只做一个微小切口,即使一侧有7-8个病灶,也不需增加切口。大部分切口利用生理皱褶,隐蔽性好,疤痕难以察觉。对于育龄妇女哺乳期常见的急性乳腺脓肿,我们参考相关文献,实施了微创手术,并通过脓腔内置管,术后冲洗治疗,使炎症渗出的纤维素及相关炎症因子得以有效引流,经我科回顾性观察,不仅微创手术伤口小、位置隐蔽,而且愈合时间短于传统的手术方法,疗效优于开放手术。一般的乳腺良性肿瘤微创切除仅限于3cm以下的肿瘤,经查阅文献,我科开展了乳腺(巨大)肿瘤小切口辅助Encor真空辅助切除手术,使得部分4cm以上的良性肿瘤得以在小切口的情况下完整切除。我们以往的病例中,最大直径为9cm,仅用1.5—2cm的小切口完成手术,我们通过改进手术方法,取得技术进步。认真对待每一个手术病人,从多方面研究手术方案,寻求最适合“这一个”患者的治疗方案,通过个体化治疗,赢得患者的满意。对于本地比较常见的注射式隆乳术后出现移位、腺体内浸润、感染等情况的病人,经过详细检查后区别不同情况处理:部分注入的凝胶仍然局限,没有明显散在浸润的病人,我们也进行了微创手术,祛除了凝胶,减少了手术疤痕的困扰。对长期刺激形成多处肉芽肿的病人,不适合微创手术,我们进行了整个凝胶及外包裹囊腔的切除,减少了凝胶残留及术后复发的风险。针对难以处理的非哺乳期乳腺炎,因其反复复发、难以根治,且系自身免疫性全身病变,近年业界对其十分关注。我科在临床工作中多次接收曾经长期治疗后溃破不愈,反复发作的病人,甚至治疗过一位全身反应严重,乳腺、四肢均有病变坐轮椅就诊的病人,根据不同情况,分别进行保守、微创或开放手术治疗后取得良好效果。对于乳腺恶性肿瘤,全面开展了乳腺癌筛查、诊断、治疗、治疗后复查及解救治疗等工作。我科近年收治了各种类型的病人,包括乳腺Paget`s病、乳腺导管原位癌、乳腺恶性分叶状肿瘤、乳腺粘液癌、乳腺浸润性导管癌、乳腺浸润性小叶癌、原发性乳腺恶性淋巴瘤等。开展了乳腺病灶空心针穿刺活检、超声引导下真空辅助活检,并在省内率先引进开展荧光脉管显像仪引导下前哨淋巴结活检、钼靶三维立体定位钙化病灶的真空辅助活检等业务。我科全体医护人员多次参加省内外学术会议及培训,认真学习并在临床工作中执行中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范、美国NCCN(NationalComprehensiveCancerNetwork)乳腺癌诊疗指南,在有设备及技术水平保证的条件下,根据不同病人的不同病理类型、病程早晚(TNM分期)以及分子分型等具体情况,制订个体化治疗方案,分别实施新辅助化疗、乳腺皮下单纯切除、乳腺癌保乳(和/或保腋窝)根治手术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌传统根治术、乳腺癌肿瘤整形手术等。对任何病人均非简单、草率处理,一切了之,而是在符合治疗原则的情况下,设身处地地为病人着想,具体分析是否可以保留乳腺,是否可以保留腋窝,可否进行乳腺重建等多种问题。尽量提供两种以上的治疗方案供其选择。在我们的工作中,在可疑癌症手术前,每一次手术前谈话时间都不会少于30分钟,病理报告、化疗方案也会与家属详细交流。我们不只是单一的医生身份,而是起到一个参谋的作用,解释、分析各种方案利弊,与病人及家属共同抗击癌症。作为南海人民的一员,身处富饶发达的地区,如何提高我们的业务水平,为本地民众提供与经济发展水平相适应的优质医疗服务,一直是我们努力追求的目标。经过多方努力,我院乳腺外科达到广东省妇幼保健院乳腺病防治中心的标准,有幸成为佛山南海分中心。分中心的成立,在制度上保证了与省妇幼乳腺病防治中心的密切联系,有利于科室业务水平的提高,及新技术的学习与应用。广东省妇幼保健院分中心是以乳腺外科为主体,联合病理、影像、体检中心构建的多学科协作诊疗中心。在王颀教授、张安秦教授的带领下,在乳腺癌筛查与早期诊断技术的规范制订及非哺乳期乳腺炎的诊治方面取得了令人瞩目的成就,在全国妇幼保健系统中,毫无争议地处于领先地位。王颀教授是中国卫生部颁发的《乳腺癌诊断标准》专家组成员,广东省妇幼保健院是该部颁标准的起草单位。该中心多年来每年均举办国家级、省级乳腺病学习班及学术会议,影响巨大。作为其分中心,我们将接受省妇幼的检查、督促及指导,严格按省妇幼的要求开展本地区的乳腺癌普查,数据统一输入数据库;规范高危人群的监测与乳腺癌患者术后随访;方便组织疑难病例会诊与转诊;开展乳腺癌二级预防知识宣传教育;接受省妇幼乳腺中心每年一次的督导检查;省妇幼负责督促我院乳腺外科规范诊疗,指导新技术、新业务的开展。提高专科的专业技术水平及服务意识,让本地妇女在家门口就能享受高水准的专业医疗服务。
同一种疾病,在不同的个体,不同的阶段,按照目前的诊疗指南,是有不同的诊疗方案可以供病友选择的。这需要医生的良好专业素养和耐心细致的表达与解释,也需要病友足够的信任与相应的理解能力。今天和明天的手术,都是40岁上下的乳腺癌病人。今天的病人在外院做了肿瘤单纯切除手术,术前未做空心针穿刺,术中未做冰冻切片检查,术后的方案是改良根治术(切除患侧全乳+腋窝淋巴结清扫)这一相对简单但依然有效地手术方式。其家属前来咨询的时候,我复习了资料以后,提出下一步的建议是:1、行乳腺钼靶或MR检查,了解有无其他可疑病灶。2、如无其他病灶,行局部扩大切除,冰冻切片检查各切缘有无癌残留,若无可以保留乳腺;若有某一或两个方向少数残留,可进一步向外切除1cm,若再次检查无癌,依然可以保留乳腺,若仍有癌残留,则放弃保乳。3、临床体格检查(医生触诊)患侧腋窝未及肿大淋巴结,可以行前哨淋巴结活检,若有淋巴结转移,则清扫腋窝淋巴结;若没有发现转移,则保留腋窝。这样处理是NCCN(美国国家癌症综合网络)指南建议的方法,前提是患者有保乳的意愿。保乳根治术以及前哨淋巴结活检阴性的保留腋窝的手术方式,同以往单一的改良根治术(切除患侧全乳+腋窝淋巴结清扫)相比,局部复发率以及无瘤生存时间及总生存是没有显著差异的。因为其保留了乳腺,比全切乳腺多了以后局部复发的载体,但其复发率与后者比一定没有显著差异。而且,真正威胁生命的往往是潜伏在血液循环及淋巴循环中的游离肿瘤细胞,而这些并不是全部切除乳腺或一侧腋窝就能解决的,哪怕扩大切除胸肌等也不能解决,需要化疗、内分泌与靶向治疗等全身治疗来处理。保乳术后一定要行放疗。经过反复考虑,患者及家属要求保乳保腋窝。术前检查钼靶及MR均无其他可疑病灶,今天应用了国产明德荧光探测仪,用吲哚菁绿ICG+美兰双标记物进行前哨淋巴结活检。结果肿瘤边缘及前哨淋巴结均阴性,待石蜡切片无异常发现即告保乳保腋窝手术完成。图为本手术第一枚探测到的前哨淋巴结。 图为整块切除的前哨淋巴结及周围脂肪组织明天手术病人则不同,除摸到的乳腺内侧肿瘤外,B超发现另外还有4枚不可触及肿块,术前穿刺肿瘤与至少1枚不可触及肿块都是浸润性导管癌。不适合保乳,但是肿瘤位于内侧,向腋窝方向转移的可能性低于上象限肿瘤,故进行前哨淋巴结活检是避免过度手术创伤“滥杀无辜”的好方法。整个乳腺癌的治疗,已经从上世纪“病人可以承受的最大量的治疗”转向“对于肿瘤最小量的有效治疗”;根据肿瘤的组织分类、大小、部位、分期、分型等,我们可以仔细分析一下,一起为不幸的病友提供一种最适合的“私人订制”的手术以及化疗、放疗、内分泌、靶向、免疫等一整套治疗方案,也就是WHO提倡的个体化的精准治疗的努力方向。
随着高频超声的广泛应用,越来越多的乳腺微小病灶被检出,如何准确、简便地诊治这些性质不明的不可触及肿块(NPBL Non-Palpable Breast Lesions):即“摸不到的肿块”,已成为乳腺外科医师必须解决的问题。目前开放手术活检仍是目前常规采用的乳腺病灶确诊手段,但对触摸不到的小病灶手术活检时定位困难,为保证病灶确被切除,常需切除较多正常乳腺组织,甚至要行正常腺体组织区段(一大块)切除,而且不能明确是否有病灶残留。非扪及乳腺病灶的空芯针活检虽较细针针吸细胞学可靠,但有时不易获得足够的标本,难以鉴别乳腺原位癌与浸润性癌。超声引导下空心针穿刺可提高上述方法的诊断率,但不能完全切除病灶。超声引导下真空辅助乳腺活检系统可以很好地解决上述问题,即可以在超声引导下准确切除不可触及肿块(NPBL),检查术后是否有残留,获取足够的标本,足以区分原位或浸润性癌,还可以做免疫组化检查,进一步为肿瘤分型;必要时可以完整切除病灶。2004年美国正式批准真空辅助乳腺活检系统可以用于影像学发现病灶的完全切除。2006年我国国家食品药品监督管理局批准该项技术在国内用于临床。真空辅助乳腺活检系统由旋切刀(活检针)和真空抽吸泵两部分组成,其活检针具有传动装置,在不退出外套针的情况下,通过内套针的运动可将切取的标本送出体外,然后进行重复切割,因此一次穿刺定位便能完成全部切割,该系统是获取乳腺病灶组织行病理检查确定病灶性质的首选方法。